Eine sonographische Untersuchung ist mit der Bilderzeugung nicht abgeschlossen. In der vertragsärztlichen Versorgung müssen Indikation, Durchführung, schriftlicher Befund und die erforderliche Bilddokumentation so festgehalten werden, dass die Untersuchung fachlich nachvollziehbar bleibt. Die zentrale Grundlage dafür ist die Ultraschall-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V.
Für die Praxis sind zwei Ebenen zu unterscheiden: die schriftliche ärztliche Dokumentation und die Bilddokumentation. Beide gehören zusammen. Ein ausführlicher Text ersetzt keine erforderlichen Ultraschallbilder; technisch einwandfreie Bilder ersetzen umgekehrt keine nachvollziehbare Befundbeschreibung.
Kurzfassung: Dokumentiert werden müssen insbesondere Patientenidentität, Untersucher, Datum, Fragestellung beziehungsweise Indikation, gegebenenfalls eingeschränkte Untersuchungsbedingungen, Befund, (Verdachts-)Diagnose und – soweit erforderlich – die daraus abgeleiteten Konsequenzen. Für die Bilddokumentation gelten zusätzliche, anwendungsabhängige Anforderungen.
Inhalt
- Rechtliche Grundlage
- Pflichtangaben der schriftlichen Dokumentation
- Normalbefund und pathologischer Befund
- Anforderungen an die Bilddokumentation
- Praktische Befundvorlage
- KV-Stichprobenprüfung
- Aufbewahrung und Archivierung
- Häufige Dokumentationsfehler
- Checkliste
- FAQ
- Quellen
Welche Regeln gelten für die Ultraschall-Befunddokumentation?
Für genehmigungspflichtige Ultraschallleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung konkretisiert § 10 der Ultraschall-Vereinbarung die ärztliche Dokumentation. Die Vereinbarung verpflichtet dazu, Indikation und Durchführung der Ultraschalluntersuchung zu dokumentieren und legt Mindestinhalte für die schriftliche sowie die bildliche Dokumentation fest.
Diese Vorgaben stehen neben der allgemeinen ärztlichen Dokumentationspflicht. Nach § 630f BGB müssen in der Behandlungsakte die aus fachlicher Sicht für die aktuelle und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse aufgezeichnet werden. Dazu zählen ausdrücklich unter anderem Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde und Diagnosen.
Die KV-spezifischen Anforderungen sind daher nicht als vollständiger Ersatz für die allgemeine medizinische Dokumentation zu verstehen. Je nach Fachgebiet und Untersuchung können zusätzliche Regelungen gelten. Für die Schwangerschaftsbetreuung und die sonographische Früherkennungsuntersuchung der Säuglingshüfte verweist die Ultraschall-Vereinbarung ausdrücklich auf besondere Dokumentationsvorgaben.
Die Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung der Leistungen werden auf der bereits vorhandenen Seite Ultraschall-Qualifikation und KV-Genehmigung erläutert.
Welche Angaben müssen schriftlich dokumentiert werden?
Nach § 10 Abs. 2 der aktuellen Ultraschall-Vereinbarung müssen aus der ärztlichen Dokumentation folgende Angaben hervorgehen:
| Pflichtangabe | Was damit gemeint ist | Praxisrelevanz |
|---|---|---|
| Patientenidentität | Name und Alter | Eindeutige Zuordnung der Untersuchung |
| Untersucheridentifikation | Identität der untersuchenden Ärztin beziehungsweise des untersuchenden Arztes | Nachvollziehbarkeit der Leistungserbringung |
| Untersuchungsdatum | Datum der Sonographie | Zeitliche Zuordnung und Verlaufskontrolle |
| Fragestellung / Indikation | Grund und Ziel der Untersuchung | Maßstab dafür, ob der Befund die klinische Frage beantwortet |
| Eingeschränkte Untersuchungsbedingungen | Falls relevant: Einschränkungen der Durchführung oder Beurteilbarkeit | Verhindert eine scheinbar uneingeschränkte Aussagekraft |
| Organspezifische Befundbeschreibung | Beschreibung des untersuchten Organs beziehungsweise der Region | Bei Normalbefunden sieht § 10 Abs. 2 hierfür eine Ausnahme vor |
| (Verdachts-)Diagnose | Zusammenfassende diagnostische Einordnung | Verknüpft Befund und klinische Fragestellung |
| Abgeleitete Konsequenzen / weiteres Vorgehen | Diagnostische oder therapeutische Konsequenzen beziehungsweise anderes weiteres Vorgehen | Bei Normalbefund sieht § 10 Abs. 2 hierfür eine Ausnahme vor |
Die Tabelle bildet die Mindestangaben der Ultraschall-Vereinbarung ab. Sie ist keine starre Textvorlage für jedes Fachgebiet. Ein Abdomenbefund, eine Echokardiographie oder eine Gefäßsonographie benötigen unterschiedliche organspezifische Inhalte. Entscheidend ist, dass der dokumentierte Befund die konkrete Fragestellung nachvollziehbar beantwortet.
Normalbefund und pathologischer Befund: Was unterscheidet die Dokumentation?
Die Ultraschall-Vereinbarung differenziert an mehreren Stellen zwischen Normalbefund und pathologischem Befund. Bei einem Normalbefund ist nach § 10 Abs. 2 keine organspezifische Befundbeschreibung und keine Dokumentation daraus abgeleiteter Konsequenzen vorgeschrieben. Die übrigen Pflichtangaben bleiben davon unberührt.
Bei pathologischen oder auffälligen Befunden muss die schriftliche Dokumentation dagegen so konkret sein, dass Befund, diagnostische Einordnung und daraus abgeleitetes Vorgehen nachvollziehbar werden. Pauschale Formulierungen wie „auffällig“ oder „pathologisch“ ohne beschreibenden Befund sind dafür regelmäßig wenig belastbar.
Auch die Bilddokumentation unterscheidet zwischen beiden Situationen: Im B-Modus soll bei einem Normalbefund mindestens eine oder mehrere geeignete Schnittebenen den Normalbefund im Sinne der Fragestellung belegen. Bei einem pathologischen Befund verlangt § 10 grundsätzlich eine Darstellung in zwei Schnittebenen; ist dies nicht möglich, genügt eine Schnittebene. Für die Fraktursonographie bestehen besondere Vorgaben.
Was muss auf Ultraschallbildern dokumentiert sein?
Für die Bilddokumentation verweist § 10 Abs. 4 auf Anlage III Nummer 6 der Ultraschall-Vereinbarung. Die konkreten technischen Inhalte unterscheiden sich nach Anwendungsklasse. Deshalb gibt es keine einzige, für sämtliche Ultraschallverfahren identische Liste.
Je nach Anwendungsklasse können unter anderem folgende Angaben beziehungsweise Bildelemente gefordert sein:
- Patientenidentität,
- Untersuchungsdatum,
- Praxisidentifikation,
- Schallkopfbezeichnung,
- Sendefrequenz oder Sendefrequenzbereich,
- Entfernungsmaßstab,
- Schallkopfposition und -orientierung, gegebenenfalls als Piktogramm,
- gegebenenfalls gewählte Fokusposition,
- für die Befunderstellung notwendige Messwerte und Messmarker,
- bei Dopplerverfahren zusätzliche verfahrensspezifische Angaben.
Welche Elemente tatsächlich erforderlich sind, muss anhand der jeweiligen Anwendungsklasse in Anlage III geprüft werden. Für Doppleruntersuchungen gelten beispielsweise andere Darstellungsanforderungen als für eine reine B-Modus-Untersuchung. Grundlagen zur korrekten technischen Einstellung finden sich unter Doppler-Einstellungen optimieren sowie im Überblick Bildoptimierung beim Ultraschall.
Bildqualität ist Teil der Nachvollziehbarkeit
Ein formal beschriftetes Bild ist nicht automatisch eine ausreichende Dokumentation. Die relevante Anatomie oder Pathologie muss erkennbar und der schriftliche Befund durch die ausgewählten Bilder nachvollziehbar sein. Zu geringe Eindringtiefe, ungeeigneter Fokus, Über- oder Unterverstärkung oder ausgeprägte Artefakte können die Aussagekraft einschränken. Typische Ursachen und Korrekturen werden unter Ultraschall-Artefakte erkennen und reduzieren beschrieben.
Praktische Struktur für einen Ultraschall-Befund
Eine standardisierte Befundstruktur kann helfen, Pflichtangaben nicht zu übersehen. Sie sollte jedoch an Fachgebiet und Untersuchungsart angepasst werden und darf nicht zu schematischen Befunden führen, die die tatsächliche Untersuchung nicht abbilden.
| Abschnitt | Inhalt |
|---|---|
| Identifikation | Patient, Alter, Untersucher, Untersuchungsdatum |
| Indikation / Fragestellung | Warum wird untersucht, welche konkrete Frage soll beantwortet werden? |
| Untersuchungsbedingungen | Nur falls relevant: Einschränkungen der Darstellbarkeit oder Beurteilbarkeit |
| Befund | Organspezifische Beschreibung der relevanten sonographischen Befunde |
| Beurteilung | Zusammenfassende diagnostische Einordnung beziehungsweise Verdachtsdiagnose |
| Konsequenz | Falls erforderlich: daraus abgeleitetes diagnostisches, therapeutisches oder sonstiges weiteres Vorgehen |
| Bilddokumentation | Passende Schnittebenen, Messungen und anwendungsklassenspezifische Pflichtangaben |
Diese Struktur ist als Organisationshilfe gedacht. Sie ersetzt weder organspezifische Standards noch besondere Vorgaben für einzelne Anwendungsbereiche.
Wie prüft die KV die Ultraschall-Dokumentation?
§ 11 der Ultraschall-Vereinbarung sieht regelmäßige Stichprobenprüfungen vor. Die Kassenärztliche Vereinigung fordert jährlich von mindestens 6 % der Ärztinnen und Ärzte mit Ultraschall-Genehmigung die Dokumentationen zu fünf abgerechneten Ultraschalluntersuchungen an. Die Auswahl erfolgt grundsätzlich nach dem Zufallsprinzip; zusätzlich sind anlassbezogene Prüfungen möglich.
Geprüft werden Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit der Angaben nach § 10 Abs. 2 bis 4. Anlage VIII enthält dafür ein Bewertungsschema. Bei der Bilddokumentation werden unter anderem Patientenidentität, Untersuchungsdatum, Praxisidentifikation, die für die jeweilige Anwendungsklasse erforderlichen Angaben und die Qualität der bildlichen Darstellung bewertet. Bei der schriftlichen Dokumentation fließen unter anderem Identifikationsangaben, Indikation beziehungsweise Fragestellung, organspezifische Befundbeschreibung sowie (Verdachts-)Diagnose und abgeleitete Konsequenzen in die Bewertung ein.
Die Bewertung erfolgt in den Kategorien keine, geringe, erhebliche oder schwerwiegende Beanstandung. Die Vereinbarung sieht abhängig vom Ergebnis abgestufte Folgen vor. Diese reichen von Hinweisen zur Mängelbeseitigung bis zu weitergehenden Qualitätssicherungsmaßnahmen. Eine sauber strukturierte Dokumentation ist daher nicht nur für die Patientenakte, sondern auch für die Nachweisbarkeit der vertragsärztlichen Leistung relevant.
Wie lange müssen Befunde und Ultraschallbilder aufbewahrt werden?
Für die allgemeine Behandlungsakte bestimmt § 630f Abs. 3 BGB eine Aufbewahrungsdauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Ultraschallbefunde und die erforderliche Bilddokumentation sollten deshalb in die Praxisarchivierung so eingebunden werden, dass die medizinisch und regulatorisch erforderlichen Dokumentationsbestandteile während der jeweils geltenden Aufbewahrungsfrist verfügbar und dem Patienten eindeutig zuordenbar bleiben.
Die Zehnjahresfrist ist kein pauschaler Höchstwert. Für bestimmte medizinische Konstellationen können andere oder längere Fristen gelten. Praxen sollten deshalb ihre Aufbewahrungsregeln nicht ausschließlich aus der Ultraschall-Vereinbarung ableiten.
Häufige Fehler bei der Ultraschall-Befunddokumentation
Fragestellung fehlt
Ohne dokumentierte Indikation beziehungsweise Fragestellung lässt sich schwer beurteilen, ob der Befund die klinische Frage tatsächlich beantwortet. Die Fragestellung gehört ausdrücklich zu den Mindestangaben.
Eingeschränkte Beurteilbarkeit wird nicht erwähnt
Wenn die Untersuchung technisch oder anatomisch eingeschränkt war, sollte dies dokumentiert werden. Andernfalls kann ein Befund eine Sicherheit vermitteln, die die Untersuchung selbst nicht hergab.
Schriftlicher Befund und Bilder passen nicht zusammen
Die ausgewählten Bilder sollten die wesentlichen Aussagen des Befundes nachvollziehbar stützen. Bei einer beschriebenen fokalen Veränderung ist eine Bilddokumentation ohne geeignete Darstellung oder erforderliche Messung problematisch.
Pathologischer B-Bild-Befund nur in einer Ebene
Für pathologische Befunde verlangt § 10 Abs. 4 im B-Modus grundsätzlich zwei Schnittebenen. Nur wenn eine Darstellung in zwei Ebenen nicht möglich ist, ist eine Schnittebene vorgesehen. Sonderregeln einzelner Anwendungsbereiche bleiben zu beachten.
Geräteeinblendungen werden ungeprüft übernommen
Automatisch eingeblendete Patientendaten, Datum oder Messwerte reduzieren zwar den Dokumentationsaufwand, sollten aber auf korrekte Zuordnung geprüft werden. Ein technisch erzeugtes Label ist nur dann hilfreich, wenn es der tatsächlichen Untersuchung entspricht.
Checkliste für eine nachvollziehbare Sonographie-Dokumentation
- Patient eindeutig zuordnen: Name und Alter beziehungsweise die im System vorgesehene eindeutige Identifikation kontrollieren.
- Untersucher und Datum erfassen: Die Leistung muss personell und zeitlich nachvollziehbar sein.
- Fragestellung dokumentieren: Nicht nur „Ultraschall“, sondern den konkreten Untersuchungsanlass festhalten.
- Einschränkungen benennen: Verminderte Darstellbarkeit oder Beurteilbarkeit nicht verschweigen.
- Befund organspezifisch beschreiben: Bei auffälligen Befunden relevante Lage-, Größen-, Struktur- und Messangaben nachvollziehbar dokumentieren.
- Beurteilung formulieren: Befund und Fragestellung diagnostisch zusammenführen.
- Konsequenzen dokumentieren: Soweit erforderlich, das daraus abgeleitete weitere Vorgehen festhalten.
- Passende Bilder auswählen: Normalbefund beziehungsweise Pathologie entsprechend den Anforderungen belegen.
- Anwendungsklasse prüfen: Die technischen Pflichtangaben der Bilddokumentation nach Anlage III berücksichtigen.
- Archivierung sicherstellen: Befund und Bilder eindeutig zuordnen und entsprechend den geltenden Fristen verfügbar halten.
FAQ zur Ultraschall-Befunddokumentation
Was muss in einem Ultraschallbefund stehen?
Für die vertragsärztliche Ultraschalldiagnostik nennt § 10 der Ultraschall-Vereinbarung als Mindestangaben Patientenidentität, Untersucheridentifikation, Untersuchungsdatum, Fragestellung beziehungsweise Indikation, gegebenenfalls eingeschränkte Untersuchungsbedingungen, organspezifische Befundbeschreibung, (Verdachts-)Diagnose und – soweit erforderlich – abgeleitete Konsequenzen beziehungsweise weiteres Vorgehen.
Muss bei jedem Ultraschall ein Bild gespeichert werden?
Für die von der Ultraschall-Vereinbarung erfassten Leistungen bestehen Anforderungen an die Bilddokumentation. Welche Bilder und technischen Angaben erforderlich sind, hängt vom Verfahren und der jeweiligen Anwendungsklasse ab. Im B-Modus gelten zusätzlich Vorgaben für die Dokumentation von Normal- und pathologischen Befunden.
Wie viele Bilder braucht man bei einem pathologischen Befund?
Bei einem pathologischen B-Modus-Befund fordert § 10 Abs. 4 grundsätzlich eine Darstellung in zwei Schnittebenen. Ist dies nicht möglich, kann in einer Schnittebene dokumentiert werden. Für einzelne Anwendungsbereiche, insbesondere die Fraktursonographie, gelten besondere Vorgaben.
Wie viele Ultraschall-Dokumentationen prüft die KV?
Nach der aktuellen Ultraschall-Vereinbarung fordert die KV jährlich von mindestens 6 % der Genehmigungsinhaberinnen und Genehmigungsinhaber Dokumentationen zu fünf abgerechneten Ultraschalluntersuchungen an. Zusätzlich können anlassbezogene Stichprobenprüfungen stattfinden.
Wie lange müssen Ultraschallbefunde aufbewahrt werden?
§ 630f Abs. 3 BGB sieht für die Behandlungsakte grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung vor, sofern nicht andere Vorschriften eine andere Frist verlangen. Für einzelne medizinische Bereiche können zusätzliche Aufbewahrungsvorgaben bestehen.
Reicht ein automatisch erzeugter Standardbefund?
Eine Vorlage kann die Vollständigkeit unterstützen, muss aber die tatsächlich durchgeführte Untersuchung und deren Ergebnis abbilden. Vorgefüllte Normalbefunde oder automatisch übernommene Angaben sollten deshalb vor Abschluss des Befundes auf ihre Richtigkeit geprüft werden.
Quellen und Rechtsgrundlagen
Die regulatorischen Aussagen wurden anhand der am 9. August 2026 verfügbaren Originalquellen geprüft. Maßgeblich bleiben die jeweils aktuelle Fassung der Regelwerke und gegebenenfalls ergänzende Vorgaben der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.
- Kassenärztliche Bundesvereinigung: Ultraschall-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V, Fassung vom 25. September 2025, in Kraft seit 1. Oktober 2025 – insbesondere §§ 10 und 11 sowie Anlagen III und VIII
- Kassenärztliche Bundesvereinigung: Qualitätssicherungsvereinbarungen – aktuelle Rechtsquellenübersicht
- Bundesministerium der Justiz / Gesetze im Internet: § 630f BGB – Dokumentation der Behandlung
- Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein: Ultraschall-Leistungen – Genehmigung und Dokumente
Hinweis: Die Seite dient der fachlichen Orientierung für die ärztliche Praxis. Sie ersetzt keine individuelle medizinische, rechtliche oder abrechnungsbezogene Beratung und keine Prüfung regionaler Vorgaben durch die zuständige KV.
